1. Kendinize "aşırı kilo"lu diyebilir misiniz?

a. Evet, aşırı. (1 puan)

b. Fazla değil (2 puan)

c. Tam kıvamında (3 puan)

d. Hayır, zayıfım (2 puan)

2. Sigara içer misiniz?

a. Evet, günde bir paket (1 puan)

b. Evet, günde belirli sayıda (1 puan)

c. Hayır, kısa bir süre önce bıraktım (2 puan)

d. Hiç içmedim (3 puan)

3. Doktorunuzu ne kadar sıklıkla ziyaret ediyorsunuz?

a. Yılda bir ya da iki kez (3 puan)

b. Yılda 3 ya da 4 kez (2 puan)

c. Yılda 6 ya da daha fazla kez (1 puan)

d. Hiç (2 puan)

4. Yiyeceklerin üzerinde kalori ve yağ oranlarını yazan uyarıları dikkate alır mısınız?

a. Her zaman (3 puan)

b. Bazen (3 puan)

c. Çok nadir (2 puan)

d. Hiç (1 puan)

5. Haftada ne kadar spor yaparsınız?

a. 3 kez, 30 dakika koşarım (3 puan)

b. Haftada bir spor salonuna gider ya da parkta koşarım (2 puan)

c. Tek yaptığım spor, otobüs peşinde koşmak (1 puan)

d. Egzersiz için yeterli zamanım yok (1 puan)

6. Günde kaç öğün sebze ya da meyve yersiniz? (Bir öğün, bir el dolusu anlamına geliyor)

a. 5 ya da daha fazla (4 puan)

b. 3 ya da 4 (3 puan)

c. 3 öğünden az (2 puan)

d. Çok az meyve ve sebze yerim (1 puan)

7. Soğuk algınlığı ya da idrar yolları enfeksiyonu gibi hastalıklara ne kadar sıklıkta yakalanırsınız?

a. Çok nadir (2 puan)

b. Bazen (2 puan)

c. Sık (1 puan)

d. Hiç (3 puan)

8. Ne kadar sık sinirlenirsiniz?

a. Her zaman (1 puan)

b. Sık sık (2 puan)

c. Gününe göre değişir (2 puan)

d. Nadiren (3 puan)

9. Uykulu olduğunuzda ne yaparsınız?

a. Hafif bir kestiririm (3 puan)

b. Hiç kafaya takmam (2 puan)

c. Bir kahve daha içerim (1 puan)

d. Biraz temiz hava alır, ayılmak için egzersiz yaparım (3 puan)

10. Yemeklerde hangisini kullanırsınız?

a. Yağ (1 puan)

b. Ayçiçek yağı (2 puan)

c. Zeytinyağı (3 puan)

d. Margarin (2 puan)

11. Haftalık alkol tüketiminiz?